БҰЙЫРАМЫН:
1. "Медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшыларының тізілімін жүргізу қағидаларын, сондай-ақ тізілімге енгізу және одан шығару негіздерін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 2023 жылғы 18 қыркүйектегі № 393 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 33436 болып тіркелген) мынадай өзгерістер мен толықтыру енгізілсін:
көрсетілген бұйрықпен бекітілген Медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшыларының тізілімін жүргізу қағидаларында, сондай-ақ тізілімге енгізу және одан шығару негіздерінде:
2-тармақтың 1) тармақшасы мынадай редакцияда жазылсын:
"1) Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігінің Халықты әлеуметтік қорғау саласындағы реттеу және бақылау комитеті (бұдан әрі – Комитет) – Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігінің (бұдан әрі – Министрлік) әлеуметтік және зейнетақымен қамсыздандыру, мүгедектігі бар адамдарды әлеуметтік қорғау саласындағы іске асыру және бақылау функцияларын өз құзыреті шегінде жүзеге асыратын ведомствосы;";
4-тармақтың 2) тармақшасы мынадай редакцияда жазылсын:
"2) осы Қағидалардың 6-тармағында көрсетілген қажетті құжаттар тізбесі;";
5-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
"5. Үміткерлер уәкілетті мемлекеттік органның цифрлық жүйесі – әлеуметтік қызметтер порталына (http://aleumet.egov.kz) (бұдан әрі – әлеуметтік қызметтер порталы) электрондық цифрлық қолтаңбамен (бұдан әрі – ЭЦҚ) куәландырылған дербес деректерге қол жеткізуді мемлекеттік бақылау сервисі (бұдан әрі – мемлекеттік сервис) арқылы анықталған дербес деректерді жинауға, өңдеуге келісе отырып ("Дербес деректер және оларды қорғау туралы" Қазақстан Республикасы Заңының 8-бабына сәйкес), осы Қағидаларға 2-қосымшаға сәйкес нысан бойынша тізілімге енгізуге өтініш береді.";
6-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
"6. Тізілімге енгізуге арналған өтінішке бекітілген тізбеге сәйкес үміткердің ЭЦҚ-сы қойылған және мемлекеттік сервис арқылы расталған қажетті құжаттардың электрондық көшірмелері (мәліметтер) қоса беріледі:
1) жалпы медицина, емдеу ісі, педиатрия мамандығының сыныптауышына сәйкес келетін жоғары медициналық білімі туралы диплом (шетелдік білім беру ұйымдары берген білім туралы құжаттар үшін "Білім туралы" Қазақстан Республикасы Заңының 39-бабына сәйкес құжаттың болуы қажет);
2) "Медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізу қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Премьер-Министрінің орынбасары - Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 2023 жылғы 29 маусымдағы № 260 бұйрығымен (бұдан әрі – № 260 бұйрығы) бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 32922 болып тіркелген) 15-қосымшаға сәйкес сырттай проактивті куәландыру жүргізілетін нозологиялық нысандар тізбесіне сәйкес келетін мәлімделген медициналық мамандық бойынша немесе МӘС саласында кемінде 5 (бес) жыл үздіксіз еңбек өтілінің болуын растайтын құжат (Қазақстан Республикасы Еңбек кодексінің 35-бабына сәйкес жұмыскердің еңбек қызметін растайтын құжат);
3) тізілімге енгізу үшін МӘС тәуелсіз сарапшысы мәлімдейтін № 260 бұйрықпен бекітілген 15-қосымшаға сәйкес нозологиялық нысандардың тізбесіне сәйкес келетін мәлімделген мамандық бойынша біліктілік деңгейін және оның клиникалық практикаға дайындығын қоса алғанда, кәсіби қызметке дайындығын растайтын клиникалық практикаға жіберу үшін маман сертификаты немесе клиникалық практикаға жіберу үшін шетелдік маман сертификаты;
4) МӘС жүргізу мәселелері бойынша соңғы 5 (бес) жылда жалпы көлемі кемінде 2 (екі) кредит (60 (алпыс) сағат) білім алғанын растайтын құжат. МӘС бөлімдерінде 5 (бес) жылдан астам жалпы жұмыс өтілі болған жағдайда құжат талап етілмейді;
5) "Денсаулық сақтау саласында мемлекеттік қызметтер көрсетудің кейбір мәселелері туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 18 мамырдағы № ҚР ДСМ-49/2020 бұйрығымен (бұдан әрі – № ҚР ДСМ-49/2020 бұйрығы) бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 20665 болып тіркелген) "Психиатрия" Психикалық денсаулық орталығынан мәліметтер ұсыну" мемлекеттік қызмет көрсету қағидаларына қосымшаға сәйкес нысан бойынша мәліметтер (психикалық мінез-құлық бұзылуларымен науқастардың динамикалық бақылауда тұрғаны туралы (немесе динамикалық бақылауда болмауы));
6) № ҚР ДСМ-49/2020 бұйрығымен бекітілген "Наркология" Психикалық денсаулық орталығынан мәліметтер ұсыну" мемлекеттік қызмет көрсету қағидаларына қосымшаға сәйкес нысан бойынша мәліметтер (наркологиялық науқастардың динамикалық бақылауда тұрғаны туралы (немесе динамикалық бақылауда болмауы));
7) "Қазақстан Республикасы Бас прокуратурасының Құқықтық статистика және арнайы есепке алу жөніндегі комитеті және оның аумақтық органдарымен көрсетілетін мемлекеттік қызметтер қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Бас прокурорының 2020 жылғы 18 мамырдағы № 64 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 20674 болып тіркелген) "Соттылықтың болуы не болмауы туралы анықтама беру" мемлекеттік қызметті көрсету қағидаларына 4-қосымшаға сәйкес нысан бойынша соттылықтың болуы не болмауы туралы анықтама.
Бекітілген тізбеге сәйкес қажетті құжаттар бойынша мәліметтер ЭЦҚ-мен куәландырылған электрондық құжаттар түрінде іске асырылған интеграция мен "цифрлық үкімет" шлюзі арқылы мемлекеттік цифрлық жүйелерден қалыптастырылады.
1), 2), 3), 4) тармақшалар бойынша мемлекеттік органдардың цифрлық жүйелерінде мәліметтер болмаған кезде, растайтын электрондық құжаттардың көшірмелері әлеуметтік қызметтер порталында "МӘС тәуелсіз сарапшылар кабинеті" модулі арқылы ұсынылады.";
7-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
"7. Комитет өтінішті қабылдаған күннен кейін 5 (бес) жұмыс күні ішінде:
1) ұсынылған құжаттардың толықтығы мен жарамдылық мерзімін, оның ішінде "цифрлық үкімет" шлюзі арқылы мемлекеттік цифрлық жүйелерден алынатын мәліметтер негізінде тексереді;
2) құжаттар топтамасы толық болған жағдайда осы Қағидаларға 3-қосымшаға сәйкес нысанда үміткерге міндетті тестілеуден өту қажеттілігі туралы SMS-хабарлама жолдайды және "МӘС тәуелсіз сарапшысының кабинетіне" skills.enbek.kz платформасында хабарламаны алған күннен кейін күнтізбелік 10 (он) күн ішінде міндетті тестілеуден өту туралы ақпарат жібереді;
3) үміткерге осы Қағидаларға 4-қосымшаға сәйкес нысанда өтінішті қабылдаудан бас тарту туралы SMS-хабарламаны және "МӘС тәуелсіз сарапшысының кабинетіне" мынадай:
құжаттардың толық емес топтамасын ұсыну және (немесе) олардың жарамдылық мерзімінің аяқталуы;
осы Қағидалардың 6-тармағында көрсетілген қажетті құжаттардың тізбесіне сәйкес ұсынылған құжаттар бойынша анық емес мәліметтердің анықталуы себептерін көрсете отырып, өтінішті қабылдаудан бас тарту туралы ақпарат жолдайды.";
9-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
"9. Тестілеу нәтижелері сұрақтардың жалпы санынан кемінде 70 % дұрыс жауап және прокторинг жүйесінің оң қорытындысы болған кезде оң деп есептеледі.
Дұрыс жауаптардың 70 %-ынан төмен және/немесе прокторинг жүйесінің теріс қорытындысын алған жағдайда skills.enbek.kz платформасында осы Қағидалардың 7-тармағының 2) тармақшасына сәйкес мерзімдерде үміткерлердің бір реттік қайта тестілеуі рұқсат етіледі.
Мемлекеттік органдардың цифрлық жүйелерінің жұмысында техникалық іркілістер туындаған жағдайда тестілеу нәтижелері ескерілмейді. Үміткер техникалық іркілістер туындаған сәттен бастап 24 сағат ішінде тестілеуден қайтадан өту туралы мәселені қарастыру үшін 1414 Бірыңғай байланыс орталығы арқылы skills.enbek.kz платформасының техникалық қолдау қызметіне жүгінуге құқылы. Техникалық іркілістер бойынша себептер жойылғаннан кейін осы Қағидалардың 7-тармағының 2) тармақшасына сәйкес мерзімдерде үміткерге қайта тестілеуден өту мүмкіндігі беріледі.
Тестілеу нәтижесі автоматты түрде қалыптастырылады және "Комитеттің кабинетіне" және "МӘС тәуелсіз сарапшысының кабинетіне" жіберіледі.
Тестілеу нәтижесі теріс болған жағдайда және/немесе прокторинг жүйесінің теріс қорытындысы болған жағдайда немесе осы Қағидалардың 7-тармағының 2) тармақшасында көрсетілген мерзімде тестілеуден өтпеген жағдайда үміткерге автоматты түрде осы Қағидаларға 5-қосымшаға сәйкес нысанда тізіліміне енгізуден бас тарту туралы SMS-хабарлама жіберіледі.";
10-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
"10. Тестілеу нәтижесі оң болған жағдайда, Комитет 5 (бес) жұмыс күні ішінде тізілімге енгізу туралы шешім қабылдайды, келісімшарт әзірлейді және МӘС тәуелсіз сарапшыларына ЭЦҚ-мен қол қоюға жібереді.
МӘС тәуелсіз сарапшысы 3 (үш) жұмыс күні ішінде келісімшартқа ЭЦҚ-мен қол қоймаған жағдайда, оған автоматты түрде осы Қағидаларға 5-қосымшаға сәйкес нысанда тізілімге енгізуден бас тарту туралы SMS-хабарлама жіберіледі.";
11-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
"11. Комитет МӘС тәуелсіз сарапшысы келісімшартқа қол қойған күннен бастап 3 (үш) жұмыс күні ішінде оның деректерін осы Қағидаларға 1-қосымшаға сәйкес нысанда "МОБД" АЦЖ-да тізілімге енгізеді.";
мынадай мазмұндағы 11-1-тармақпен толықтырылсын:
"11-1. Тізілімге енгізілген МӘС тәуелсіз сарапшысына ол еңбек қатынастарында тұратын және/немесе кәсіби қызметті жүзеге асыратын өңірге қатысты МӘС актілерінің жобалары бөлінбейді.";
12-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
"12. Тестілеудің оң нәтижесі және қол қойылған келісімшарт МӘС тәуелсіз сарапшыларының тізіліміне енгізу үшін негіз болып табылады.";
13-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
"13. Комитеттің МӘС тәуелсіз сарапшысын тізілімнен шығару негіздері:
1) Әлеуметтік кодекстің 156-бабының 3-тармағына сәйкес уәкілетті мемлекеттік орган бекіткен, "Медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшылары жұмысының нәтижелерін бағалау қағидалары мен өлшемшарттарын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 2023 жылғы 28 қыркүйектегі № 408 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 33482 болып тіркелген) сәйкес тәртіпте өткізілген МӘС тәуелсіз сарапшылары жұмыс нәтижелерін бағалаудың ай сайынғы/жылдық қорытындысы;
2) тізілімге қайта енгізу құқығынсыз келісімшартта анықталған куәландыру бойынша бекітілген жоспарлы көрсеткішті жүйелі түрде (3 реттен астам) орындамаған кезде келісімшартты бұзу;
3) "МӘС тәуелсіз сарапшысы кабинетінде" әзірленетін осы Қағидаларға 6-қосымшаға сәйкес нысан бойынша тізілімнен шығаруға МӘС тәуелсіз сарапшысының өтініші;
4) сот әрекетке қабілетсіз немесе әрекет қабілеті шектеулі деп таныған МӘС тәуелсіз сарапшылары;
5) МӘС тәуелсіз сарапшысы Қазақстан Республикасынан тыс жерге тұрақты тұруға кетуі;
6) МӘС тәуелсіз сарапшысы қайтыс болғанда;
7) келісімшарт мерзімінің аяқталуына байланысты.
МӘС тәуелсіз сарапшысын 4), 5), 6) тармақшалар бойынша тізілімнен шығару автоматтандырылған режимде жүргізіледі.";
15-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
"15. Үміткер немесе МӘС тәуелсіз сарапшысы шешіммен келіспеген кезде оны алған күннен бастап үш айдан кешіктірмей Комитетке шағым береді.
Шағымдану Қазақстан Республикасының Әкімшілік рәсімдік-процестік кодексінің талаптарына сәйкес жүзеге асырылады.
Егер Қазақстан Республикасының заңдарында өзгеше көзделмесе, шағымды қарау мерзімі шағым тіркелген күннен бастап жиырма жұмыс күнін құрайды.
Егер Қазақстан Республикасының заңдарында өзгеше көзделмесе, Қазақстан Республикасының Әкімшілік рәсімдік-процестік кодексінің 91-бабының 5-тармағына сәйкес сотқа дейінгі тәртіппен шағым жасалғаннан кейін сотқа жүгінуге жол беріледі.";
көрсетілген Қағидаларға 1-қосымша осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
көрсетілген Қағидаларға 2-қосымша осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
көрсетілген Қағидаларға 3-қосымша осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
көрсетілген Қағидаларға 4-қосымша осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
көрсетілген Қағидаларға 5-қосымша осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;
көрсетілген Қағидаларға 6-қосымша осы бұйрыққа 6-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын.
2. Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігінің Әдістеме және медициналық-әлеуметтік сараптаманы жетілдіру департаменті заңнамада белгіленген тәртіппен:
1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;
2) осы бұйрық ресми жарияланғаннан кейін оны Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігінің интернет-ресурсында орналастыруды;
3) осы тармақтың 1) және 2) тармақшалары орындалғаннан кейін үш жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігінің Заң қызметі департаментіне олардың орындалуы туралы ақпаратты ұсынуды қамтамасыз етсін.
3. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау жетекшілік ететін Қазақстан Республикасының Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау вице-министріне жүктелсін.
4. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.
|
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрі |
А. Ертаев |
"КЕЛІСІЛДІ"
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
"КЕЛІСІЛДІ"
Қазақстан Республикасы
Жасанды интеллект және
цифрлық даму министрлігі
Медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшыларының тізілімі
№ | ЖСН | МӘС тәуелсіз сарапшының тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда) | Тұрғылықты жері | Мамандық бейіні |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
кестенің жалғасы
Куәландыру жүргізілетін нозологиялық формалар (АХЖ-10) | Тізілімге енгізілген күні | Тізілімнен шығару | |
Күні | Себебі | ||
6 | 7 | 8 | 9 |
_________________________________
(мемлекеттік органның толық атауы)
Медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшылар тізіліміне енгізуге өтініш
Медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшылар тізіліміне мені, _____________________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда))
___________________________________ мекенжайы бойынша тұратын ___________________________ нозологиялық нысандар бойынша медициналық- әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшысы ретінде қосуды сұраймын. Медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшыларының тізіліміне (бұдан әрі – тізілімі) енгізу үшін тізілімнен шыққанға дейін қажетті менің дербес деректерімді және заңмен қорғалатын құпияны құрайтын мәліметтерді жинауға және өңдеуге келісім беремін ("Дербес деректер және оларды қорғау туралы" Қазақстан Республикасы Заңының 8-бабына сәйкес).
Жалған ақпарат пен дәйексіз (жасанды) құжаттар бергенім үшін жауапкершілік туралы ескертілдім.
Тізілімге енгізу кезінде техникалық қамтамасыз етуді өзім реттеу қажеттілігі туралы ескертілдім:
"МОДБ" АЦЖ-да жұмыс жасау үшін қажет техникалық сипаттамалары бар компьютер немесе ноутбуктың болуы;
"МОДБ" АЦЖ-ға USB-модем арқылы қосылу мүмкіндігі бар интернеттің болуы.
Медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшысының қызметін төлеудің бекітілген тарифтерімен таныстым және келісемін.
Электрондық мекенжай (міндетті):____________@______
Телефон нөмірі: 20 ___ жылғы "___" _____________
Қолы / ЭЦҚ____________
____________________________________
(мемлекеттік органның толық атауы)
дербес деректердің трансшекаралық берілуінің жоқтығы, сондай-ақ жалпыға қолжетімді көздерде дербес деректердің таралуының жоқтығы туралы хабарлайды.
Жиналатын деректердің тізбесі: тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда), ЖСН, банк деректемелері, электрондық пошта, телефон нөмірі.
Құрметті (үміткердің тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда))!
Медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшыларының тізіліміне енгізу үшін Сізге осы SMS-хабарламаны алған күннен кейін күнтізбелік 10 (он) күн ішінде skills.enbek.kz платформасында тестілеуден өту қажет.
Құрметті (үміткердің тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда))!
Сізге медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшылар тізіліміне енгізу үшін өтінішті қабылдаудан бас тартылғаны туралы хабарлаймыз (бір немесе бірнеше себептерді көрсете отырып):
1. Құжаттар топтамасын толық емес ұсыну:
жоғары медициналық білім туралы дипломның болмауы;
үздіксіз жұмыс өтілін растайтын құжаттың болмауы;
медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізу мәселелері бойынша соңғы 5 (бес) жылды оқытуды аяқтағанын растайтын құжаттың болмауы;
мәлімделген мамандық бойынша біліктілік деңгейін және оның клиникалық практикаға дайындығын қоса алғанда, кәсіби қызметке дайындығын растайтын клиникалық практикаға жіберу үшін маман сертификаты немесе клиникалық практикаға жіберу үшін шетелдік маман сертификаттың болмауы;
тізілімге енгізу үшін медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшысы мәлімдейтін "Медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізу қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Премьер-Министрінің орынбасары - Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 2023 жылғы 29 маусымдағы № 260 бұйрығының (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 32922 болып тіркелген) 15-қосымшасына сәйкес нозологиялық нысандардың тізбесіне клиникалық практикаға жіберу үшін маман сертификатының немесе клиникалық практикаға жіберу үшін шетелдік маман сертификатының сәйкес келмеуі;
мобильді азаматтар базасында абоненттік телефон нөмірді тіркеу туралы цифрлық жүйелерде мәліметтердің болмауы.
2. Жарамдылық мерзімі өткен құжаттарды ұсыну:
жеке басын куәландыратын құжат;
мәлімделген мамандық бойынша біліктілік деңгейін және оның клиникалық практикаға дайындығын қоса алғанда, кәсіби қызметке дайындығын растайтын клиникалық практикаға жіберу үшін маман сертификаты немесе клиникалық практикаға жіберу үшін шетелдік маман сертификаты.
3. Осы Қағидалардың 6-тармағында көрсетілген қажетті құжаттардың тізбесіне сәйкес ұсынылған құжаттар бойынша анық емес мәліметтердің анықталуы.
Құрметті (үміткердің тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда))!
Сізді медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшылар тізіліміне енгізуден бас тартылғаны туралы хабардар етеміз (бір немесе бірнеше себептерді көрсете отырып):
skills.enbek.kz платформасында тестілеудің теріс нәтижесіне байланысты;
skills.enbek.kz платформасында прокторинг жүйесінің теріс қорытындысына байланысты;
хабарлама алған күннен кейін 10 (он) күнтізбелік күн ішінде skills.enbek.kz платформасында міндетті немесе қайталама тестілеуден өтпеуіне байланысты;
3 (үш) жұмыс күні ішінде келісімшартқа қол қойылмауына байланысты.
_____________________________________
(мемлекеттік органның толық атауы)
Медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшылар тізілімінен шығаруға өтініш
Медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшыларының тізілімінен мені,
_______________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда))
шығаруды сұраймын.
Негіздеме ______________________________________________
Медициналық-әлеуметтік сараптаманың тәуелсіз сарапшыларының тізілімінен шығару үшін қажетті менің дербес деректерімді және заңмен қорғалатын құпияны құрайтын мәліметтерді "Дербес деректер және оларды қорғау туралы" Қазақстан Республикасы Заңының 8-бабына сәйкес жинауға және өңдеуге келісім беремін.
Электрондық мекенжай (міндетті):__________________@______
Телефон нөмірі:
20___ жылғы "___" _______
Қолы / ЭЦҚ_________